湖南省人民政府辦公廳關于建立健全醫療保障基金使用監督管理長效機制的通知

湘政辦發〔2023〕45號

各市州、縣市區人民政府，省政府各廳委、各直屬機構：

　　為貫徹落實習近平總書記對醫療保障基金（以下簡稱醫?；穑┍O督管理工作的重要指示批示精神和黨中央、國務院決策部署，鞏固全省打擊欺詐騙保、套保和挪用貪占醫?；鸺姓喂ぷ鞒晒?，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》（國務院令第735號）、《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）、《國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（國辦發〔2023〕17號），經省人民政府同意，現就建立健全醫療保障基金使用監督管理長效機制通知如下：

　　一、總體要求

　　以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大精神，堅持黨委領導、政府負責、社會共治相結合，堅持行政監管與協議監管相結合，堅持專項行動與長效機制建設相結合，懲防并舉、強本固基，以零容忍態度嚴厲打擊欺詐騙保、套保和挪用貪占醫?；鸬倪`法行為，加快構建權責清晰、協同發力、系統集成、規范高效的醫?；鹗褂贸B化監管體系，確保醫?；鸢踩咝н\行，推動醫療保障事業高質量發展，為全面建設社會主義現代化新湖南發揮好“壓艙石”作用。

　　二、強化責任落實

　　（一）落實政府屬地監管責任。各級人民政府對本行政區域內醫?；鹗褂帽O督管理工作負領導責任，統籌區域內各部門資源，形成監管合力；建立健全醫?；鸨O督管理長效機制和執法體制，加強醫?；鸨O督管理隊伍和能力建設，為醫?；鸨O督管理工作提供有力保障。

　　（二）落實醫保部門監管主體責任。醫保部門承擔醫?；鸨O管主體責任，監督檢查納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用。醫保經辦機構承擔屬地日常審核檢查責任，包括醫藥機構的醫保定點管理、醫保協議簽訂及考核等工作，審核、稽查所支付的醫保費用，按照醫保協議約定及時預警并處理醫保定點醫藥機構違約行為。醫保行政部門負責醫?；鹗褂帽O督管理，依法查處醫保領域違法違規行為。各級醫保行政部門要加強對醫保經辦機構履職行為的監督，促進醫保經辦機構業務規范。

　　（三）落實醫保定點醫藥機構自我管理主體責任。加強醫藥服務規范管理，按要求與醫保系統全面對接，全面、準確、及時上傳相關數據，做好就診患者和購藥人員醫保身份核驗、醫保目錄適用認定、記錄和檢查檢驗報告存檔等工作，建立健全醫保服務、人力資源、財務、內部審計、系統安全等內部管理機制。建立醫保違法違規行為自查自糾工作機制，及時整改相關問題；接受醫保監管和社會監督，全面配合醫?；鸨O督檢查、審計等醫?；鹗褂孟嚓P檢查工作。緊密型醫聯體牽頭醫療機構要落實內部管理責任，加強醫聯體醫?；鹗褂霉芾?。

　　（四）落實部門綜合監管責任。財政部門負責按時足額劃轉醫保財政補助資金及其他應撥付資金。發展改革部門負責公示公開醫保行政處罰等醫保領域信用信息，協助醫保部門推動自我信用承諾公示和信用報告在醫保領域的應用。衛生健康部門負責加強醫療機構和醫療服務行業監管，規范醫療機構及其醫務人員醫療服務行為。市場監管部門負責醫療衛生行業價格監督檢查，依法依規查處價格違法行為。藥品監管部門負責執業藥師管理，市場監管部門、藥品監管部門按照職責分工負責藥品流通監管、規范藥品經營行為。審計機關負責加強醫?；鹣嚓P政策措施落實情況的審計監督，發現重大違紀違法問題及時移送相關部門查處。公安部門負責依法查處打擊各類醫?；疬`法犯罪行為。其他有關部門按照職責做好相關工作。對于未納入醫保協議管理，但其行為與醫?；鹗褂妹芮邢嚓P、影響基金合理使用的機構等，要按照“誰審批、誰監管，誰主管、誰監管”的原則，落實監管責任。

　　三、實施常態監管

　　（一）做實協議監管。強化醫保定點準入管理。嚴格落實關于不予受理定點申請情形的有關規定，其中，對非公立醫療機構基本醫療服務不愿通過醫保協議約定執行不高于同等公立醫療機構醫藥價格政策的，不予定點。強化費用審核稽核工作。建立規范的初審、復審兩級審核機制，初審復審崗位實行不相容管理；充分依托大數據分析等手段，實現初審100%全覆蓋和隨機抽查復審不低于5%。探索實施鄉鎮衛生院、村衛生室、連鎖藥店一體化監管，統籌簽訂醫保協議，權利與責任共擔，壓實鄉鎮衛生院對村衛生室、藥品零售連鎖總部對門店的監管主體責任。醫保經辦機構通過抽查方式，常態化開展對村衛生室、藥品零售連鎖門店的醫保協議監管。

　　（二）做實飛行檢查。各級醫保行政部門要建立醫?；鸢踩\行監管分析制度，制定年度醫?；鸨O督飛行檢查計劃。原則上采取“雙隨機、一公開”的方式組織開展年度工作計劃安排的飛行檢查。各級醫保部門按照職責分工，嚴格做好飛行檢查后續核查、處理、處罰、整改及典型案件公開曝光工作，及時向當地人民政府、上級醫保部門報送查處結果，及時向衛生健康、市場監管、公安、紀檢監察部門移送相關線索。建立醫?；痫w行檢查年度公告制度，面向社會公布年度飛行檢查計劃執行情況和查處典型問題情況等，強化飛行檢查震懾與帶動引領作用。

　　（三）做實專項整治。強化醫保、公安、財政、衛生健康、市場監管等部門協調聯動，充分發揮部門綜合監管合力，常態化開展專項整治行動。實施重點領域、重點?？茖ｍ椪稳采w計劃。根據重點領域、重點?？葡嚓P醫藥服務行為與醫藥費用特點，系統梳理醫?；鹗褂冒踩[患，深入查處重點領域、重點?？漆t保違法違規問題，嚴厲打擊“假病人、假病情、假票據”等欺詐騙保行為，并循因施策，完善行業管理與醫藥服務價格、醫保支付政策，建立重點領域、重點?？票O管標準體系，加快形成重點領域、重點?？漆t?；鹆夹赃\行環境。

　　（四）做實社會監管。進一步完善舉報投訴機制，依托全國醫?；鹋e報投訴管理系統，暢通舉報投訴渠道，規范處置流程，嚴格核查處理，不斷提高舉報投訴案件辦理質量。健全社會監督員、“吹哨人”、內部舉報人機制。落實舉報獎勵制度，及時、足額兌現獎勵資金，持續調動全民參與醫?；鹗褂帽O督的積極性。持續開展典型案例曝光，強化警示震懾。探索開展醫保定點醫藥機構醫?；鹗褂们闆r社會公示制度，鼓勵社會監督。

　　（五）做實信用監管。建立用人單位、參保人、醫保定點醫藥機構、醫藥企業等醫?；鹗褂孟嚓P主體信用檔案，將欠繳醫保費用、違法違規使用醫?；鹦袨橛浫胄庞脵n案，推動醫保行為信用分級分類監管。醫保定點醫藥機構信用記錄與醫?；鸨O督檢查頻次、處理裁量，以及醫保資金撥付、醫保協議考核等相掛鉤。對失信醫藥企業，可按規定在醫保目錄準入、價格招采信用評價、醫藥集中采購、掛網資格等方面采取處置措施；對失信參保人員，可按規定采取暫停醫療費用聯網結算等措施。強化跨行業、跨領域、跨部門守信聯合激勵和失信懲戒，探索建立信用修復、異議申訴等機制。鼓勵行業協會開展行業規范和行業自律建設，建立行業自律公約，促進行業規范和自我約束。

　　四、健全監管機制

　　（一）建立監管標準體系。建立醫保違法違規問題清單管理制度。定期整理發布醫?；鸨O督檢查發現的典型性、頑固性、苗頭性問題，納入負面清單管理，公告警示、引導規范醫保定點醫藥機構醫藥服務行為。醫保定點醫藥機構要根據問題清單，第一時間組織自查自糾，主動退還違規資金，整改規范相關醫藥服務行為。建立醫保違法違規復雜性問題論證機制，由醫保部門牽頭，適時組織相關行政部門、第三方機構、相關專業人員等召開專題論證會議，形成客觀公正的論證意見。

　　結合醫療服務專業特點和臨床監管實際，分領域提煉完善醫療服務行為規范與檢查依據標準，探索建立醫?；鸨O管標準體系，不斷推動醫保監管工作標準化、專業化進程。

　　（二）完善協同監管機制。完善部門信息共享機制。以全國統一的醫保信息平臺為數據集散地，建立部門信息共享平臺，公安、財政、衛生健康、中醫藥、市場監管、藥品監管、民政、人力資源社會保障等部門實時共享本單位管理或產生的醫保有關信息數據。完善部門協同工作機制。部門聯動開展重大行動、查處重大案件，推進線索案件查辦協同，醫保、衛生健康、人力資源社會保障、市場監管等部門線索互移、標準互認、結果互通。強化行刑銜接，進一步完善行政執法和刑事司法事前、事中、事后的有效銜接，依法嚴厲打擊醫保領域違法犯罪行為。強化行紀銜接，對涉嫌違紀和職務違法、職務犯罪的問題線索及時移送紀檢監察機關，加強對違法違紀公務人員的執紀問責；建立健全重要線索、重大案件聯查聯辦和追責問責機制，強化震懾效應。

　　建立異地協同監管機制。落實就醫地和參保地監管責任，將異地就醫費用納入就醫地日常醫療費用審核稽核和飛行檢查的重點內容；探索建立跨區域醫?；鸨O管聯合檢查、異地協查、問題線索橫向移送、異地就醫違規問題協同處理等機制，防范異地就醫過程中的欺詐騙保風險。

　　（三）全面推行智能監管。依托全國統一的醫保信息平臺，綜合運用智能監管、宏觀決策大數據應用、信用評價管理等子系統，加強對醫?；鹗褂眯袨榈膶崟r動態監管。堅持專業主導，在全國統一的醫保信息系統架構下，持續推進醫?；鹬悄鼙O管知識庫、規則庫的更新與本地化應用，加強動態維護升級。在醫保信息平臺建立“反欺詐大數據監測專區”，針對欺詐騙保行為特征，研究建立“冒名就醫購藥” “虛構醫藥服務”等典型欺詐騙保大數據監測模型，充分發揮大數據手段對醫?；鹗褂眠`法違規行為的發現和鎖定能力，為現場檢查執法和精準打擊提供數據支撐、信息預警。

　　（四）完善監管處理機制。完善醫?；鹗褂帽O督管理行政處罰裁量基準，區分問題性質與情節，制定免罰輕罰事項清單，積極推行行政執法包容審慎監管。充分發揮協議監管與行政監管綜合效益，做好協議處理與行政處罰的有效銜接。醫保定點醫藥機構有證據足以證明無主觀故意，且既往相關界定標準不清晰的一般性違法使用醫?；鸩⒁婪刹挥栊姓幜P的行為，按照協議處理，以規范整改、警示教育和追回醫?；饟p失、消除不良影響為主；造成醫?；疠^大損失和不良影響的，給予行政處罰處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　（五）建立健全重大事項處置機制。完善醫?；鸨O管信息報送制度，強化預警監測和提前研判，健全處置應對規程。加強針對性培訓，提升各級醫保行政部門對重大事項的應對處置能力。對醫?；鸨O管政策落實不到位，出現醫?；鸨O管嚴重問題和重大潛在風險、相關重大社會負面輿情的地方，上級人民政府及醫保部門采取函詢或約談方式，督促指導下級人民政府、屬地醫保部門、醫保定點醫藥機構等嚴格履行相關責任，切實抓好整改落實。

　　五、加強組織保障

　　（一）加強組織領導。各級人民政府要切實加強對醫?；鸨O管工作的領導，將醫?；鸨O管工作列入重要議程，政府常務會議每年要聽取醫?；鸨O管工作情況的匯報，及時解決醫?；鸢踩[患、基金監管經費保障等重要問題。要切實加強醫?；痖L期收支平衡管理，嚴格規范醫?；鹗褂猛緩?，嚴禁擠占挪用醫?；?。

　　（二）加強能力保障。各地要綜合考慮地方醫?；鹗罩б幠?、服務對象等因素，根據醫保經辦和基金監管崗位設置需求和一事雙崗雙審要求，保障經辦服務和基金監管必要的人力配備。加強資源配置，保障醫?；鸨O管執法經費和依法履職所需的業務用房，依規配置執法用車和執法裝備。大力開展監管隊伍培訓，加強隊伍政治建設、能力建設、作風建設，推進監管隊伍專業化建設。

　　（三）加強督導考核。各級人民政府要加強對醫?；鸨O管工作的督導考核，對失職瀆職導致重大風險和嚴重后果，以及在監管工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，要嚴肅責任追究。建立基金監管工作容錯糾錯制度，探索建立責任追究與盡職免責事項清單，細化追責免責情形，釋放監管工作壓力，激勵監管隊伍輕裝上陣、擔當作為。醫保部門要建立健全系統內醫?；鸨O管綜合評價制度，定期通報基金監管工作進展情況。

　　（四）加強宣傳教育。每年4月，組織開展醫?；鸨O管集中宣傳月活動，聚焦打擊欺詐騙保等相關主題，大力開展醫?；鸢踩ㄖ涡麄?，持續增強全社會醫?；鸢踩L險防范意識。充分利用網絡媒體等媒介平臺，加強醫?；鸨O管政策宣傳解讀，強化輿論引導，積極回應社會關切，持續增強人民群眾對醫?；鸢踩€定運行的信心。

湖南省人民政府辦公廳

2023年10月24日

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